英國國家衛(wèi)生和護(hù)理研究院2015年發(fā)布了關(guān)于壓瘡預(yù)防和管理的最新指南，涵蓋了包括醫(yī)院、護(hù)理院和家庭等場景下，涉及從新生兒到老年人所有年齡段的壓瘡預(yù)防和管理。現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)崔飛飛老師在“慢傷前沿”微信平臺(tái)發(fā)布的“NICE壓瘡預(yù)防和管理指南解析”部分內(nèi)容，供廣大護(hù)理人員參考學(xué)習(xí)。
一、NICE指南形成背景
該指南通過文獻(xiàn)搜索，系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出的證據(jù)有望減少壓瘡發(fā)病率，并能更好的為已經(jīng)發(fā)生的患者提供基于循證的護(hù)理。指南包含兩部分：預(yù)防和管理。成年人與未成年人的預(yù)防和處理方式也不一樣，指南均給予不同的建議和推薦證據(jù)。壓瘡的管理包括處理方法、分級(jí)、減壓裝置、營養(yǎng)、水合狀況、輔助治療、清創(chuàng)、系統(tǒng)抗生素使用、局部使用抗菌劑、防腐劑和敷料。
二、NICE指南對(duì)專業(yè)術(shù)語的定義
低危：通過臨床診斷和/或采用經(jīng)確認(rèn)的有效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（Braden量表，Norton和Waterlow量表）評(píng)估存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者；
高危：通過臨床診斷或有效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估壓伴有多種潛在危險(xiǎn)因素（如活動(dòng)明顯受限，營養(yǎng)不良，被迫體位，重度認(rèn)知障礙），既往有壓瘡病史或已患?jí)函彽幕颊摺?/p>
三、NICE指南推薦意見
NICE建議臨床工作者需要意識(shí)到因護(hù)理不當(dāng)或其潛在危險(xiǎn)因素，所有的病人都可能發(fā)展成為壓瘡患者。針對(duì)各年齡段的高危人群，需考慮以下因素：皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，需緩解危險(xiǎn)部位的額外壓力，自我活動(dòng)能力，其他合并癥，患者喜好，并據(jù)此制定和完善個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。
1.成人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防
實(shí)施并記錄壓瘡患者的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行二級(jí)護(hù)理。若患者伴有活動(dòng)明顯受限（例如脊髓損傷）、被動(dòng)體位、嚴(yán)重感覺喪失、既往或現(xiàn)有壓瘡、營養(yǎng)不良、重度認(rèn)知障礙等危險(xiǎn)因素，需要在基層或社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或到急診接受護(hù)理。當(dāng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，考慮使用經(jīng)驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Braden量表，Norton和Waterlow量表）支持臨床判斷。
皮膚評(píng)估
通過經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)高危壓瘡成年人的皮膚進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)關(guān)注患者的疼痛、不適主訴。注意觀察受壓局部皮膚的完整性，顏色改變（專業(yè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)意識(shí)到到非蒼白性發(fā)紅顏色改變現(xiàn)象的出現(xiàn)，尤其是膚色較深的人群）；注意皮膚的溫度、硬度和濕度改變（如尿、便失禁，水腫，皮膚發(fā)干或發(fā)炎）。
變動(dòng)體位
鼓勵(lì)壓瘡危險(xiǎn)成人患者經(jīng)常進(jìn)行翻身，至少每隔六個(gè)小時(shí)改變體位一次，并建立翻身記錄（頻率，體位）。若不能自主變換，需要提供幫助（家人或醫(yī)務(wù)工作者），必要時(shí)需借助適當(dāng)?shù)妮o助工具。此外，英國國民健康保險(xiǎn)制度（NHS）和一些私人機(jī)構(gòu)對(duì)臨床上預(yù)防壓瘡發(fā)生的翻身時(shí)間（每四個(gè)小時(shí)變換體位和兩個(gè)小時(shí)、四個(gè)小時(shí)交替變換體位）進(jìn)行對(duì)比，并進(jìn)行成本效益分析，發(fā)現(xiàn)每四個(gè)小時(shí)變換體位是最有效的治療成本。
2.未成年人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防
實(shí)施并記錄壓瘡患者的危險(xiǎn)因素，給予二級(jí)或三級(jí)護(hù)理。若患者有活動(dòng)明顯受限（例如脊髓損傷）、被動(dòng)體位、嚴(yán)重感覺喪失、既往或現(xiàn)有壓瘡、營養(yǎng)不良、重度認(rèn)知障礙等危險(xiǎn)因素，需要在基層或社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或到急診接受護(hù)理。當(dāng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，使用經(jīng)驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（用于兒童評(píng)估的Braden Q量表）支持臨床判斷。
皮膚評(píng)估
通過經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)高危壓瘡（新生兒、嬰兒、兒童和青少年）的皮膚進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)關(guān)注患者枕部皮膚顏色改變，皮溫，皮膚局部出現(xiàn)的燙傷樣紅斑或變色。
變動(dòng)體位
對(duì)高危新生兒和嬰兒應(yīng)該至少每四個(gè)小時(shí)變動(dòng)體位一次，必要時(shí)建立翻身記錄（頻率，體位）；鼓勵(lì)高危兒童與青少年每四個(gè)小時(shí)變動(dòng)體位一次若不能自主變換，需要提供幫助（家人或醫(yī)務(wù)工作者），必要時(shí)需借助適當(dāng)?shù)妮o助工具。
1、營養(yǎng)和水合狀態(tài)管理
對(duì)于成人壓瘡患者，營養(yǎng)不良的應(yīng)提供營養(yǎng)支持，否則無需提供營養(yǎng)支持；不要采用皮下或靜脈輸液來治療液體充足的患者。對(duì)于伴有壓瘡的新生兒、嬰兒、兒童和青少年患者，應(yīng)提供足夠的營養(yǎng)促進(jìn)傷口愈合。
2、減壓設(shè)備
減壓床墊被公認(rèn)是預(yù)防壓瘡的循證措施之一，但不同材質(zhì)的減壓床墊減壓效果不同。本指南建議，壓瘡患者不能使用普通規(guī)格的床墊，需要高規(guī)格泡沫床墊，如果還不足以分散局部壓力，考慮使用動(dòng)態(tài)支撐表面。
3、清創(chuàng)
若壓瘡患者需要清創(chuàng)，需要評(píng)估壞死組織的面積，壓瘡的分級(jí)、大小、范圍，患者的耐受及潛在合并癥。
利用有效的測量手段（直接測量法或通過拍攝圖片）記錄壓瘡患者表面面積，記錄侵蝕深度及潛行的的估計(jì)值（皮下竇道不能直接觀察），無需常規(guī)測量褥瘡的體積。
起初可采用有效的分類工具（如國際性NPUAP - EPUAP小組 2009年提出的壓瘡分類指南）對(duì)每個(gè)壓瘡患者進(jìn)行分類，指導(dǎo)如何預(yù)防和處理，重復(fù)評(píng)估并記錄每次壓瘡的情況。
不常規(guī)使用負(fù)壓吸引技術(shù)治療壓瘡傷口；不常規(guī)使用局部消毒防腐劑和抗生素治療壓瘡；不常規(guī)應(yīng)用幼蟲（蛆）療法、生物酶清創(chuàng)，除非是伴有嚴(yán)格清創(chuàng)禁忌癥、相關(guān)血管功能障礙者，才考慮蛆療法清除壞死組織。可考慮使用敷料，利用其保溫保濕作用，治療Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡，促進(jìn)傷口愈合；不使用紗布敷料、高壓氧治療和電療來治療壓瘡。
對(duì)于新生兒、嬰幼兒、兒童和青少年，壞死組織應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆罅线M(jìn)行自溶性清創(chuàng)。若自溶性清創(chuàng)失敗，由專業(yè)人員進(jìn)行外科清創(chuàng)。不使用碘敷料；伴有臨床感染跡象（如急性蜂窩織炎）指征的新生兒、嬰兒、兒童和青少年，考慮外用抗菌敷料治療。
4、抗生素應(yīng)用
成人壓瘡患者不需要全身應(yīng)用抗生素促進(jìn)壓瘡愈合；若局部傷口細(xì)菌培養(yǎng)陽性，但無臨床感染跡象，不需全身使用抗生素。伴有局部或全身臨床感染跡象的新生兒、嬰兒、兒童和青少年壓瘡患者，考慮全身應(yīng)用抗生素。
壓瘡的預(yù)防需要給予醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其中包括：最有可能形成的壓瘡人群；如何判斷壓瘡的損傷程度；如何防止壓瘡的進(jìn)展和新壓瘡的形成；跟蹤患者情況和需要采取進(jìn)一步措施的人員。
當(dāng)高危人群演變?yōu)閴函彛瑧?yīng)對(duì)負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行進(jìn)一步的培訓(xùn)，內(nèi)容包括：怎樣進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和局部皮膚評(píng)估；怎樣正確變換體位；了解減壓裝置的作用；與病人及照護(hù)者探討如何預(yù)防壓瘡的形成；對(duì)循證證據(jù)的建議與支持來源進(jìn)行培訓(xùn)和教育。
四、NICE指南提出的值得進(jìn)一步深入研究的問題
1、哪種工具能夠最有效預(yù)測新生兒、嬰兒、兒童和年輕人患?jí)函彽奈ｋU(xiǎn)因素？
2、減壓裝置是否可以減少或延緩有有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)展或形成？
3、什么時(shí)候應(yīng)該對(duì)于壓瘡危險(xiǎn)人群進(jìn)行體位的改變？什么最佳體位及改變體位的最佳頻率可以阻止壓瘡的形成？
4、對(duì)于營養(yǎng)充足的壓瘡患者，進(jìn)一步營養(yǎng)支持是否有助于壓瘡的治愈？
5、針對(duì)局部壞死組織，與外科清創(chuàng)術(shù)相比，對(duì)提高壓瘡愈合率來說，哪一種酶清創(chuàng)是相對(duì)有效壞的方式？
6、比單獨(dú)敷料治療相比，負(fù)壓治療技術(shù)是否能夠更有效促進(jìn)成年人壓瘡愈合？
最后，提醒各位，盡管國內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)或組織制定的壓瘡指南采用了大量的循證依據(jù)，但由于護(hù)士知識(shí)結(jié)構(gòu)和認(rèn)識(shí)態(tài)度的不同，以及醫(yī)院的管理措施不同，預(yù)防指南的執(zhí)行過程中仍有許多有爭議的地方，需要不斷的進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理科研、臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)評(píng)價(jià)來完善。
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